דו”ח חמור המצביע על מחדלים וכשלים בדרך הקבלה, ריכוז והעברתם הלאה של הדיווחים ברמת התנהלות משרד הבריאות, וחברות התרופות חברת ’פריגו’, בפרשת תרופת ’אלטרוקסין’ (Eltroxin), פורסם אמש (חמישי), זאת לאחר שבימים האחרונים, הוגש לפרופ’ רוני גמזו, מנכ”ל משרד הבריאות, דו”ח צוות הבדיקה בנושא. המנכ”ל, ביקש להגיש לו תוך שבוע ימים, תכנית ליישום מיידי של כל ההמלצות כפי שמפורט.
פרשת תופעות הלוואי משימוש בתרופת ’אלטרוקסין’, מאות חולים בישראל, עלתה, לאור המידע, כי בוצע שינוי בהרכב התרופה, זאת מבלי ליידע כלל את המשתמשים בה. 3 מטופלות בשלבי הריון שונים, עברו הפלה ככל הנראה בשל כך.
הדו”ח על שינוי הפורמולציה של אלטרוקסין בישראל, קובע, בין היתר, כי; החברות אשר לא עמדו בהוראות התקנות המחייבות מסירת מלוא המידע בעת חידוש הרישום, והוא מוצא, כי יש קשר נסיבתי ברור בין הכנסת הפורמולציה החדשה לשוק במדינת ישראל לבין התגברות הדיווחים על תופעות לוואי, וכן, באותה עת לא היו תכשירים חליפיים.
הדו”ח, עוד קובע, כי קיימת סתירה, לכאורה, לגבי מספר הדיווחים על תופעות לוואי בעולם, כפי שדווחו על ידי חברת GSK, לבין דוחות אחרים המצויים בידי הוועדה.
חברת GSK, לא העבירה מידע עדכני אל משרד הבריאות על האירועים ב-ניו-זילנד, אעפ”י שלמיטב השיקול המקצועי, ראוי היה שתדווח. חברת פריגו, העבירה עדכון בטיחות תקופתי (PSUR) לשנת 2011, רק לאחר פניית משרד הבריאות בעקבות האירועים. דו”ח זה, הוכן כחודשיים, קודם לכן. שתי החברות, לא עמדו בהוראות התקנות המחייבות מסירת מלוא המידע בעת חידוש הרישום.
עניין אחריותם של משרד הבריאות וחברות התרופות במחדל האלטרוקסין, תידון בחודשים הקרובים, גם בין כתלי בית המשפט בארץ, ב-5 תביעות ייצוגיות, אשר הוגשו עם חשיפת הפרשה.
חברת פריגו, משווקת האלטרוקסין, מסרה לעיתונות, כי; “למדה על השלמת הדו”ח מן התקשורת, והיא טרם קיבלה אותו לידיה, ולכן אינה יכולה להגיב באופן מלא. עוד טענה פריגו, כי כל מידע בנוגע לתרופה שהגיע לידי החברה, הועבר מיידית אל משרד הבריאות”.
◄ עיקרי המסקנות והלקחים;
א. יש קשר נסיבתי ברור בין הכנסת הפורמולציה החדשה לשוק במדינת ישראל לבין התגברות הדיווחים על תופעות לוואי.
ב. הפרסומים בתקשורת תרמו להגברת הפניות והדיווחים על תופעות לוואי (בדומה לבניו-זילנד ובדנמרק).
ג. העובדה שלא היו תכשירים חליפיים, כאשר הוחל בהפצת הפורמולציה החדשה, תרמה ככל הנראה לעליה החדה בדיווחים. ייתכן גם שהירידה במספר הדיווחים בהמשך נובעת הן מהבאת תכשירים חליפיים (אם כי רוב האוכלוסייה ממשיכה עדיין בטיפול עם הפורמולציה, המשווקת ע”י חברת פריגו), והן מהגברת המודעות לצורך בהתאמה חדשה של המינון בתכשיר החדש.
ד. הדו”ח קובע, כי קיימת סתירה, לכאורה, לגבי מספר הדיווחים על תופעות לוואי בעולם, כפי שדווחו על ידי חברת GSK, לבין דוחות אחרים המצויים בידי הוועדה. חברת GSK, לא העבירה מידע עדכני למשרד הבריאות על האירועים בניו-זילנד, אף על פי שלמיטב השיקול המקצועי ראוי היה שתדווח. חברת פריגו, העבירה עדכון בטיחות תקופתי (PSUR) לשנת 2011, רק לאחר פניית משרד הבריאות בעקבות האירועים. דו”ח זה, הוכן כחודשיים, קודם לכן. שתי החברות, לא עמדו בהוראות התקנות המחייבות מסירת מלוא המידע בעת חידוש הרישום.
ה. ההיערכות וקבלת ההחלטות של אגף הרוקחות, נפגמה בשל היעדר מידע מוקדם, ברור וחד-משמעי מהחברות (GSK), ולאחר מכן פריגו/אספן), על האירועים החריגים הדומים שהתרחשו ב-ניו-זילנד, וב-דנמרק. עולה כי אגף הרוקחות, לא היה מודע לחומרת האירועים בארץ ולא הכניס את הנהלת משרד הבריאות לתמונה במועד.
ו. אגף הרוקחות במשרד הבריאות, אינו ערוך במידה מספקת, כדי להתמודד עם ריכוז דיווחי תופעות לוואי וניהול סיכונים.
ז. מתקבל הרושם שמשרד הבריאות התנהל לנוכח האירועים באופן תגובתי ולא באופן פרו אקטיבי. לא הייתה תחושה שהאירוע מנוהל ע”י אדם אחד.
ח. ב’קופות החולים’, אין חובה לנהל מערכות מסודרות של pharmacovigilence. לפיכך, איכות קבלת הדיווחים וריכוזם, איננה אחידה.
ט. גם לאחר שהגיע המידע על השינוי בפורמולציה ושינוי משטר המינון לידי הרופאים המטפלים, חלק מהרופאים לא ידעו, כיצד להתמודד עם תלונות המטופלים.
י. התנהלות משרד הבריאות, חברות התרופות ו-קופות החולים, לא שיקפה במידה מספקת את מצוקת המטופלים בשטח. יתכן, והנטייה לייחס את ריבוי התלונות להד התקשורתי, תרמה להתנהלות זו.
◄ המלצות
א. הדו”ח ממליץ לכתוב את “נוהל מעקב תרופתי” (הנמצא כעת בשלבי הכנה) לאחר שלוקחים בחשבון את לקחי האירוע הנוכחי, ולאחר דיון ממצה עם כל הגורמים הרלבנטיים גם מחוץ למשרד הבריאות.
ב. הדו”ח, מציע, לפעול לקראת חתימה עם רשויות רגולטוריות במדינות אחרות על מסמך הבנות, בנוגע לקבלת דיווח על בטיחות/תופעות לוואי חריגות, בדומה למסמך שנחתם עם ה-FDA.
ג. להגביר את מודעות הרופאים לצורך בדיווח על תופעות לוואי.
ד. להקים גוף ייעודי במשרד הבריאות, שירכז דיווחים על תופעות לוואי, ויעסוק בניהול סיכונים מתרופות.
ה. לכתוב (או לרענן במידה ויש) נהלים של משרד הבריאות לטיפול במשבר מסוג זה על כלל היבטיו.
ו. על הנהלת משרד הבריאות לבחון דרכים להגברת התאום בין הגורמים השונים במשרד, בקרב ההנהלה, בקרב האגפים וביניהם.
ז. לשקול הפעלת קמפיין תקשורתי, בשילוב עם קופות החולים, על מנת להפחית את תחושת אי-האמון של הציבור בתרופות גנריות.
ח. לפעול לקראת שיפור דרכי התפוצה של מידע לרופאים (בעיקר במקרי “חירום”) מעבר לנהוג היום.
ט. הדו”ח ממליץ לשקול העברת המידע לידיעת הציבור דרך אתר אינטרנט ייעודי כפי שנהוג ברשויות של ארצות אחרות.
י. הדו”ח ממליץ לדון האם משרד הבריאות, צריך לייבא תרופה/תרופות חלופי/ות באירוע “משברי” באופן מרוכז או להשאיר ההחלטות לקופות החולים.
יא. הדו”ח מציע, לבחון האם יש לקבוע תנאים רגולטוריים הזהים לדרישות הקיימות לצורך רישום תכשירים גנריים, בהליך של שינוי פורמולציות בתרופות בעלות אינדקס תרפויטי צר.
יב. הדו”ח מציע, לעדכן נהלי רישום ושיווק תרופות על מנת שתהיה התייחסות נאותה להשלכה של שינוי בתרופה על כלל האוכלוסיות הנוטלות אותה. בעיקר נכון הדבר כאשר מדובר בתרופה יחידה מסוגה המשווקת בשוק.
חברי הועדה לבדיקת תופעות הלוואי משימוש בתרופת ’אלטרוקסין’, מנתה את החברים; דר’ קובי עצמון, יו”ר דר’ ענת יפה, יועצת מקצועית במעמד של חברה, דר’ איריס לייטרסדורף, עו”ד יואל ליפשיץ, מגר’ טל מורגנשטין, מר יאיר עמיקם, דר’ תמר אלרם, מרכזת, יועצת משפט לועדה: עו”ד נילי דיקמן-חיון.
◄ פרשת תרופת אלטרוקסין – כך זה החל
כזכור, במהלך שנת 2008, הוגשה בארץ בקשה לשינוי רישום תרופת האלטרוקסין בשל שינוי בפורמולצית התכשיר. שינוי הפורמולציה שבצעה חברת התרופות GlaxoSmithKline, (להלן (GSK), בוצעה במרכיבים הבלתי פעילים של התכשיר על מנת לשפר את יציבות הטבלייה. כל המרכיבים הבלתי פעילים, הינם חומרים הנפוצים בשימוש בתכשירים רפואיים אחרים ובעלי פרופיל בטיחותי גבוה.
השינוי, אושר במרץ 2010, ובפברואר 2011, החל בשיווק הפורמולציה החדשה בארץ. במהלך החודשים שלאחר מכן, חלה עליה הדרגתית במספר הדיווחים על יציאה מ’איזון הורמונלי’, ותופעות אחרות בקרב המטופלים בתרופה. בד בבד, החלו להופיע דיווחים בתקשורת על חולים שיצאו מאיזון, תחת הטיפול.
במהלך שנת 2008, הוגשה בארץ בקשה לשינוי רישום תרופת האלטרוקסין בשל שינוי בפורמולצית התכשיר. שינוי הפורמולציה שבצעה חברת התרופות GlaxoSmithKline, (להלן (GSK), בוצעה במרכיבים הבלתי פעילים של התכשיר על מנת לשפר את יציבות הטבליה. כל המרכיבים הבלתי פעילים, הינם חומרים הנפוצים בשימוש בתכשירים רפואיים אחרים ובעלי פרופיל בטיחותי גבוה.
בספטמבר 2009, דיווחו מטופלים, במקביל להפצת התכשיר החדש בארץ, ולהפסקה באספקת התכשיר הישן, ושינוי ה’פורמולציה’, החלו להצטבר דיווחים על תופעות לוואי. רק מנובמבר 2011, משרד הבריאות, פרסם המלצות חדשות בנושא השימוש בתרופת (Eltroxin) אלטרוקסין, ואף דווח, ע”י משרד הבריאות, כי חלה ירידה, במספר התלונות הרשומות ובהיקף התופעות, סיבותיהן, ודרכי הטיפול המוצעות לאור ההתרחשויות.
השינוי אושר במרץ 2010, ובפברואר 2011, החל בשיווק הפורמולציה החדשה בארץ. במהלך החודשים שלאחר מכן, חלה עליה הדרגתית במספר הדיווחים על יציאה מאיזון הורמונלי ותופעות אחרות בקרב המטופלים בתרופה. בד בבד, החלו להופיע דיווחים בתקשורת על חולים שיצאו מאיזון, תחת הטיפול.
שיח ער בעניין התפתח בפורומים באינטרנט, החל ממרץ 2011. בחודשים שלאחר מכן, פורסמו ידיעות באתרי החדשות באינטרנט, בטלוויזיה, ובעיתונות, העוסקים בתחושות הבלבול והתסכול של הציבור לנוכח מחסור במידע זמין לגבי התכשיר.
בעקבות ריבוי הדיווחים על תופעות לוואי, ויציאה מאיזון, תחת הפורמולציה החדשה, החליט פרופ’ רוני גמזו, מנכ”ל משרד הבריאות (להלן “משה”ב”) לבדוק את הליך רישום התרופה בארץ, ואת התנהלות כל הנוגעים בדבר לנוכח שינוי הפורמולציה.
מן הדו”ח המלא על אלטרוקסין, המסקנות, הלקחים ועיקרי ההמלצות של משרד הבריאות, ניתן ללמוד, כי בספטמבר 2009, העבירה החברה את מתקן הייצור של התכשיר לחברת אספן, בגרמניה, וחברת ’פריגו ישראל’, הפכה לבעלת הרישום בארץ. במקביל להפצת התכשיר החדש בארץ ולהפסקה באספקת התכשיר הישן, החלו להצטבר דיווחים על תופעות לוואי.
ניתוח פרופיל תופעות הלוואי (במגבלות המידע הקליני שניתן היה לקבל), הראה, כי רוב התופעות הקליניות, יכלו להתאים ל’הפרעה באיזון ההורמונאלי’ (תת-פעילות או פעילות יתר), אך יש להדגיש, כי ברוב הדיווחים לא היו נתונים על בדיקות TSH.
כ-41%, מהדיווחים, היו לא אופייניים ל’הפרעה הורמונלית’ אך למרבית הפונים מקבוצה זו היו, בנוסף, גם סימפטומים שניתנו לייחס להפרעה בפעילות ’בלוטת המגן’.
רק כ-3%, מכלל מהדיווחים נבעו מתגובה אלרגית. היו 15 מקרים, שהוגדרו ע”י הועדה כחמורים (Serious) על פי הקריטריונים המקובלים בעולם, להגדרה זו, אך המידע על פיו, נקבע סיווג זה, אינו בתוקף, ואין מידע על מצבם הנוכחי של החולים.
לא דווח על מקרה מוות. מספר התלונות, עלה בצורה דרמטית לאחר שהופיעו הדיווחים בתקשורת, והגיע לשיא באוקטובר 2011. עד למועד כתיבת הדו”ח, רשומים ב’אגף הרוקחות’ כ-800 דיווחים.
בעקבות הדיווחים הפיצה חברת ’פריגו’, בשם חברת ’אספן’, ובהמשך גם משרד הבריאות, מכתבים והודעות במטרה להגביר את מוּדעוּת הרופאים, וכן המטופלים, לצורך בניטור הדוק יותר של ה’איזון ההורמונאלי’.
כמו כן, הודבקה תווית על האריזה, המציינת, כי מדובר בפורמולציה חדשה. קופות החולים, ובתי מרקחת פרטיים, נערכו לקניית תכשירים חליפיים, המצויים כעת בשוק. כאמור, מנובמבר 2011, חלה ירידה במספר התלונות הרשומות.
◄ תרופת האלטרוקסין
תרופת האלטרוקסין, משמשת לטיפול במצבים של תת-תריסיות (היפותירואידיזם). התרופה, מכילה את החומר הפעיל Levothyroxine, שהוא הורמון סינטטי להורמון המיוצר על ידי בלוטת התריס.
במדינת ישראל, משתמשים בתכשירי Levothyroxine, כ- 250,000 מטופלים. הרוב המוחלט, נוטל את התכשיר אלטרוקסין. התכשיר משווק בארץ החל משנת 1981. משנת 2001, החלה יצרנית התכשיר, חברת GlaxoSmithKline (להלן; “GSK”), לפתח פורמולציה חדשה של התכשיר. החברה, שינתה את הרכב החומרים הבלתי פעילים של התכשיר על מנת לשפר את יציבותו.
בעקבות הפצת פורמולציה זו בניו-זילנד, בשנת 2007, התקבלו שם מאות דיווחים על תופעות לוואי הקשורות, ברובן, לשינויים באיזון ההורמונאלי ובמיעוטן לתופעות אלרגיות. דיווחים אלה, לווו בהד תקשורתי רחב בניו-זילנד.
בתאריך 19.3.2008, החלה GSK, בתחילת תהליך רישום הפורמולציה החדשה בארץ. בחומר שהוגש לא צוין האירוע בניו-זילנד, מאחר ולהערכת החברה הבעיה הייתה תקשורתית בעיקרה, ופחות קשורה לפורמולציה עצמה. עם זאת, החברה, ביקשה אישור לשינוי במשטר המינון, מאחר ולתכשיר החדש אין שנץ (שינוי צורה), והוא אינו ניתן לחלוקה. הפורמולציה, ומשטר המינון אושרו בארץ בתאריך; 2.3.2010.
הדו”ח המלא באתר משרד הבריאות.
המשך יבוא.
Add Comment