ובכך ישלים את הכיסוי הניתן על ידי קופות החולים * מטרת ההנחיות לצמצם את כפל הכיסוי בנוגע לניתוחים פרטיים * כ-70% מאזרחי מדינת ישראל הם עמיתים בתכניות השב”ן.
ענתבי; חברות הביטוח יחויבו להציע למבוטחים אפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי לניתוחים פרטיים
המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, פרסם טיוטת הנחיות המחייבת את חברות הביטוח להציע לאדם החבר באחת מהתכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (תכניות השב”ן), אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב”ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל. על האפשרות כאמור להינתן למבוטח במועד ההצטרפות לביטוח בריאות הכולל כיסוי לניתוחים.
מטרת ההנחיות הינה להגביר את המודעות של המבוטח לתכניות בעלות כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים ובכך לצמצם את כפל הכיסוי הקיים לעיתים בכל הנוגע לניתוחים פרטיים.
בשוק ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים המעניקים כיסוי לשירותי בריאות: הרובד הבסיסי שנותנות קופות החולים לכלל תושבי המדינה במסגרת סל שירותי הבריאות, הרובד המשלים שניתן תמורת תשלום נוסף למי שהצטרפו לתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (שב”ן) והרובד הפרטי הנמכר על ידי חברות ביטוח.
כ-70% מאזרחי מדינת ישראל הם עמיתים בתכניות השב”ן. רוב האזרחים המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתכניות השב”ן.
מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר במקרים רבים כפל כיסוי עבור בעלי הביטוח הפרטי שהם גם עמיתים בשב”ן, בעיקר בכיסוי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל.
מצב דברים זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי, בין היתר, עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.
לפיכך, נקבעה חובתו של המבטח להציע למבוטח את האפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים, אשר תכסה את ההפרש בין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות ששולמו לו על ידי קופת החולים במסגרת השב”ן, בעת ביצוע ניתוח פרטי בישראל.
כמו כן, מוצע, כי מבוטח שביטל במהלך תקופת הביטוח את חברותו בתכנית השב”ן בקופה שבה הוא חבר, ולא הצטרף לתכנית שב”ן בקופה אחרת, יהיה רשאי לפנות למבטח, ולבקש להצטרף לתכנית בעלת כיסוי ביטוחי מלא לניתוחים (ללא התחשבות בזכויות הניתנות בשב”ן), ללא בחינה מחודשת של מצב בריאותו.
חברות הביטוח יחויבו להציע למבוטחים אפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי לניתוחים פרטיים אשר משלים את הכיסוי הניתן על ידי קופות החולים.
1. כללי
בשוק ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים המעניקים כיסוי לשירותי בריאות: הרובד הבסיסי שנותנות קופות החולים לכלל תושבי המדינה במסגרת סל שירותי הבריאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד-1994; הרובד המשלים שניתן תמורת תשלום נוסף למי שהצטרפו לתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (להלן: שב”ן) והרובד הפרטי הנמכר על ידי חברות ביטוח.
כ- 70% מאזרחי מדינת ישראל הם עמיתים בתכניות השב”ן. רוב האזרחים המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתכניות השב”ן.
מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר במקרים רבים כפל כיסוי עבור בעלי הביטוח הפרטי שהם גם עמיתים בשב”ן, בעיקר בכיסוי התחליפי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל (להלן: כיסוי ביטוחי לניתוחים ’מהשקל הראשון’). מצב דברים זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי, בין היתר, עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.
לפיכך, נקבעת בחוזר זה חובתו של המבטח להציע למבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח בריאות (הכולל כיסוי לניתוחים), אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב”ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל.
2. חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים
מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כיסוי לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, יציע למבוטח בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת השב”ן לביצוע ניתוחים פרטיים (להלן: כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים).
3. הוראות בדבר תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים
תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים תעמוד בכללים הבאים:
א. תגמולי הביטוח יהיו בדרך של החזר הוצאות (שיפוי).
ב. קבלת תגמולי הביטוח לא תותנה בקביעת הזכאות לכיסוי על פי תכנית השב”ן.
ג. המבטח ישלים למבוטח את ההפרש בין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות ששולמו לו על ידי השב”ן, בהתאם לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח בתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים ’מהשקל הראשון’ (לרבות ההוצאות בגין הניתוח, שתלים והוצאות נלוות).
ד. במקרה שבו תכנית השב”ן אינה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב”ן, לרבות במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב”ן, ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל, בהתאם לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח בתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים ’מהשקל הראשון’ (לרבות ההוצאות בגין הניתוח, שתלים והוצאות נלוות).
ה. במקרה שבו תכנית השב”ן אינה משתתפת במימון ההוצאות, כולן או חלקן, בנסיבות מסוימות למבוטח מסוים כדוגמת פיגור או אי תשלום דמי החבר בשב”ן, ישולם למבוטח לפחות ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו במקרה של מימון על ידי השב”ן.
4. גילוי נאות
א. תכנית בעלת כיסוי משלים לניתוחים תשווק רק למי שהוא עמית באחת מתכניות השב”ן, שיש בה כיסוי לניתוחים פרטיים. מבוטח שביטל במהלך תקופת הביטוח את חברותו בתכנית השב”ן בקופה שבה הוא חבר, ולא הצטרף לתכנית שב”ן בקופה אחרת, רשאי לפנות למבטח, בתוך 90 יום ממועד הביטול, לצורך מעבר לתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים ’מהשקל הראשון’, ללא חיתום מחדש ובפרמיה הנהוגה לכלל המבוטחים בחברה באותה עת.
ב. בטופס ההצטרפות לביטוח ובטופס הגילוי הנאות, יצוינו ההבדלים העיקריים שקיימים בין סוגי תכניות הבריאות המשווקות למבוטח (בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים ובעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים ’מהשקל הראשון’).
5. הוראות יישום
מבטח המבקש לשווק תכניות לביטוח בריאות, אשר כוללות כיסוי לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל לאחר מועד תחילתו של חוזר זה, יגיש לאישור המפקח על הביטוח עד ליום 1 בספטמבר 2006 תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים התואמת את הוראות חוזר זה.
בנוסף למסמכים הנדרשים בעת הגשת תכנית ביטוח לאישור, על המבטח לצרף השוואה בין פרמיית הביטוח בתכנית בעלת הכיסוי המשלים לניתוחים לבין הפרמיה בתכנית בעלת הכיסוי הביטוחי לניתוחים ’מהשקל הראשון’.
6. תחולה
הוראות חוזר זה יחולו על כל התכניות לביטוח בריאות הכוללות כיסוי לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל.
7. תחילה
הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח בריאות הכוללות כיסוי לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, שימכרו או יחודשו החל מיום 1 בדצמבר 2006.
על החתום; ידין ענתבי, המפקח על הביטוח במשרד האוצר. מתוך טיוטת ההנחיות, חוזר ביטוח 2006-269
