רוב התלונות על זכויות מתוך סל השירותים ◄ שיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר, היה כנגד קופת חולים לאומית ◄ היקף הקבילות הנמוך ביותר, היה כנגד קופ”ח מכבי ◄ בנושא בחירת נותן שירותים מספר הקבילות הגבוה ביותר, כנגד קופ”ח חולים כללית
דו”ח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: רוב התלונות נגד קופת חולים לאומית
קופת חולים לאומית, הקופה הרביעית בגודלה בארץ, ממשיכה לאכזב, גם היום עם פרסום מטעם משרד הבריאות של דו”ח דו-שנתי לסיכום עבודת נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנים 2007-2008, וממנו עולה תמונה עגומה על הכשלים של קופות החולים השונות.
מבדיקת נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, עולה, כי רוב הקבילות עוסקות בתלונה על זכויות מתוך “סל השירותים”, כגון: תרופות, טיפולים ובדיקות רפואיות נחוצות. כאשר השיעור הגבוה ביותר של קבילות מתוקננות (ל-10,000 נפש) התקבל נגד קופת חולים “לאומית”. נראה, כי הדחת יו”ר קופת חולים לאומית מר מיקי צולר, לפני כשנה וחצי, ומינויו של ניסים אלון למנכ”ל הקופה, אף היא לא הבריאה את הקופה החולה.
שיעור הקבילות המתוקננות המוצדקות, הגבוה ביותר, היה אף הוא כנגד קופת חולים לאומית.
◄ קבילות, בחלוקה על פי תחומים;
● בנושא תרופות, היה שיעור הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר כנגד קופת חולים מאוחדת, וכך שיעור הקבילות המוצדקות הרב ביותר בנושא תרופות היה כנגד קופת חולים “מאוחדת”.
בתחום זה, היקף הקבילות הגדול ביותר היה בעניין תרופות לטיפול במחלת סרטן, ולטיפולים הנלווים למחלה זו, בנושא זה, היקף הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר שהתקבלו, וכן, אלו שנמצאו מוצדקות היה כנגד קופת חולים “מאוחדת”.
● מספר הקבילות המתוקננות בנושא; טיפולים ובדיקות, הרב ביותר שהתקבל, היה כנגד קופת חולים “לאומית” ובמיוחד בתחום בדיקות הדימות (בדיקות; MRI, ובדיקות; CT-PET).
● בתחום הטיפולים והבדיקות בנושא טיפולים פרא רפואיים, התקבלו בשיעור גבוה קבילות כנגד קופת חולים “מכבי”.
● בנושא “בחירת נותן שירותים” התקבל מספר הקבילות הגבוה ביותר (מתוקנן ל-10,000 נפש), כנגד קופת חולים “כללית”.
הקף הקבילות הנמוך ביותר שהתקבל (מתוקנן ל-10,000 נפש) היה כנגד קופת חולים “מכבי”.
◄ פרסומו של הדו”ח לעיון הציבור, מאפשר שקיפות
לדברי עינב שימרון – גרינבוים, דוברת משרד הבריאות; בשנים האחרונות, ישנה עלייה בהיקף הפניות המתקבלות בנציבות קבילות הציבור. הדו”ח הדו-שנתי, המסכם את עבודת נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנים 2007-2008, נועד להעיד על נקודות החוזק ונקודות החולשה בכל קופה.
מטרת הדו”ח, להציג את הקשיים העולים מהקבילות, מתוך מחשבה, כי בחינת הכשלים, יש בה כדי להביא לתיקון הליקויים ביחס לשירותים הרפואיים הניתנים למבוטחים, על ידי הנהלות קופות החולים.
פרסומו של הדו”ח לעיון הציבור, מאפשר שקיפות לגבי הנושאים עליהם מלין הציבור, מידע לגבי היקף הקבילות כנגד קופות החולים השונות והנושאים העולים מתוך הקבילות שיכולים להעיד על נקודות החוזק ונקודות החולשה בכל קופה.
השנה, בדו”ח זה, בחרה הנציבות להתמקד בתיאורי קבילות שהמכנה המשותף שלהן הוא פרשנות פרטנית ייחודית בכל תיק, הכוללת ראיה דינאמית של השירותים הטיפולים והתרופות (טכנולוגיות רפואיות חדשות) שעל קופת החולים לספק למבוטחיה.
בדו”ח המלא, ניתן למצוא דוגמאות והסברים למקרים בהם נדרשה הנציבות לעבודת בירור מקיפה, הכוללת ייעוץ ממומחים בתחומי רפואה שונים, וכן לפרשנות דינאמית של הוראות הסל.
כמו כן, ניתן למצוא תיאור תהליך הבירור, קבלת ההכרעה בקבילה ולעיתים גם אכיפת החלטת הנציבה. תיאור קבילות פרטניות אלה, מצביע על היקף הזכאות לקבלת שירותי בריאות מקופות החולים והדרך למיצוי זכאות זו באמצעות נציבות הקבילות.
בשנים 2007-2008, הופעלה סמכות האכיפה של הנציבות, על פי סעיף 46א’ לחוק, במספר מקרים בהם נקבע ע”י הנציבה, כי הקבילה מוצדקת, ולמרות קביעת העמדה כנגד קופת החולים, סירבה הקופה, לכבד את הכרעת הנציבות. רובן המכריע של הקבילות, בהן נדרשה אכיפה, היו כנגד קופת חולים “כללית”.
Add Comment