התנערותה של הנתבעת מהתחייבויותיה מהווה הפרה בוטה של הפוליסה, ומבטאת התנהגות חסרת תום לב, אשר כל סעד, זולת חיובה במלוא סכום התביעה בצירוף ריבית חוקית מירבית כמשמעה בחוק חוזה הביטוח והוצאות לדוגמא, לא יוכל לתת לה מענה הולם.
רע מאד אם יש מגדל מאחוריך, חב’ הביטוח מגדל: המבוטח נכה 100% ישוב לעבודה
זוכרים את הפרסומת של חברת הביטוח מגדל “טוב שיש מגדל מאחוריך” אז זהו שמצידו של מקסים איפרגן, זה “רע מאד אם יש מגדל מאחוריך”, והוא חש את מלוא משקלו על גבו, חרף העובדה, כי הוא סובל מנכות של 100% (מאה אחוזים!!!), החליטה חברת ’מגדל’ להפסיק חד-צדדית תשלום פיצויים אשר לטענתו, לכאורה, מגיעים לו בדין מאחר והוא סובל ממחלת כלי דם טרשתית, שלא עשו רושם על “מגדל” מתוך נימוק, כי מצבו השתפר וכעת הוא יכול ומסוגל לשוב ולעבוד…
איפרגן כמתקין דוודים הוא טיפס הרבה פעמים בחייו לגבהים מפחידים אבל הוא לא מבין לאיזה גובה של חוצפה שכזו הגיעו בחב’ “מגדל” ובצר לו הוא פנה לעו”ד דוד פייל, ולשניהם גם יחד, עדיין לא ברור על מה הסתמכה חברת הביטוח “מגדל” בקביעה נחרצת זו.
מתברר, כי חברת ’מגדל’ דווקא הכירה בזכאותו של המבוטח לקבלת פיצויים על אובדן כושר עבודה, ואף שילמה לו קצבה חודשית במשך שנתיים. גם מומחי המוסד הביטוח הלאומי, הקשוחים, פסקו, כי מקסים איפרגן סובל מ-נכות של 100%. עובדות אלה לא הפריעו ולא שינו לחברת ’מגדל’ לטעון, ללא כל רקע סיבתי נראה לעין, כי המבוטח איפרגןכשיר כעת לעבודה, ואיננו זכאי יותר לפיצויים.
“אני נתקל ביותר ויותר פעולות ציניות של חברות ביטוח, המסתמכות על חוסר אונים של מבוטחים” – אומר עו”ד דוד פייל המתמחה במאבקים מול חברות ביטוח להשבת זכויות של מבוטחים; “בסתר ליבן יודעות חברות הביטוח שברוב המקרים איש לא ייאבק מולן, ובמיעוטם של המקרים, הן תאלצנה לשלם את מה שהיו אמורות לשלם בלאו הכי…”.
לדברי עו”ד פייל, קשה להתחמק במקרה זה מהרושם, כי פעולתה של ’מגדל’ נובעת משיקול ציני וקר, מפני שהיא איננה מסתמכת אפילו לא על בדל של ראיה. עו”ד פייל, מוסיף, כי התמשכות מציאות משפטית שכזו, מעודדת למעשה את חברות הביטוח להתעלל במבוטחים חסרי ישע, מתוך מניעים כלכליים טהורים, מפני שהמערכת מאפשרת להן להרגיש שאין להן באמת מה להפסיד.
כאמור, הגיש עו”ד פייל, לאחרונה, תביעה נגד ’מגדל חברה לביטוח’ לבית המשפט השלום בעיר תל אביב, וזאת בשל סירובה להמשיך להעביר למרשו, מקסים איפרגן, תשלומים בגין אובדן כושר עבודה.
מהתביעה, עולה, כי הן מומחי המוסד לביטוח לאומי, הן מומחה ל-רפואה תעסוקתית, והן מומחה לכלי דם אשר בדקו את איפרגן, העלו, כי הלה סובל ממגבלה חמורה בתפקוד, ומתיאורם, עולה, כי האיש לא יוכל להמשיך יותר בהתקנת דודי שמש, ויישאר כנראה מוגבל פיזית לכל ימי חייו.
מבואות מן התביעה
בשנת 2000 החל התובע איפרגן, לסבול מהפרעה בזרימת הדם בעורקי הרגליים. התובע אובחן כסובל מ-מחלה טרשתית של כלי הדם בגפיים התחתונות ומצבו מחמיר ומתדרדר. כיום התובע מתהלך בצליעה כבדה והוא מתקשה אף בהליכה למרחקים קצרים, עליה במדרגות, ולאחר הליכה או מאמץ סובל מהפרעה קשה בזרימת הדם בעורקי הרגליים. בנוסף, סובל התובע גם מהשמנת יתר, תסמונת דום נשימה, ו-ממחלת לב ובעיות שמיעה.
המוסד לביטוח לאומי, קבע ביום 22.5.2006, כי לתובע נכות רפואית צמיתה בשיעור של 81% בגין מצבו הבריאותי ובעיותיו הרפואיות, ובין היתר הפרעה בזרימה העורקית בגפיים התחתונות, השמנת יתר, תסמונת דום נשימה, מחלת לב וליקוי בשמיעה.
ביום 16.10.2006 נקבעה לתובע קצבת נכות בשיעור של 100%, וכן נקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 75%.
ד”ר א. אמסטרדם, מומחה ב-כירורגיה כללית ו-כלי דם, אשר בדק את התובע ונתן חוות-דעתו בעניינו ביום 2.11.2007, קבע, כי דרגת הנכות המגיעה לתובע לגבי ההפרעה הקשה בזרימת הדם בעורקי הגפיים הינה 60% וזאת בנוסף לנכות שנקבעה לו בגין השמנת יתר, תסמונת דום נשימה ומחלת לב.
ד”ר אמסטרדם, קובע בחוות דעתו בין השאר, כי: בדיקת דופלר של עורקי רגליים מתאריך 16.10.07 מצביעה על החמרה במצב זרימת הדם העורקית… בדיקת הדופלר המצביעה על הפרעה קשה בבדיקת הדם מתאימה למצבו הקליני ולתלונותיו על קושי בהליכה למרחק קצר, ובמיוחד קושי בעליה במדרגות.
“לאור אופי עבודתו של מר איפרגן כמתקין דודי שמש, עבודה הכרוכה בסחיבת דודי שמש לגגות בהם הם מותקנים, דבר הכרוך בעליה במדרגות ובנשיאת הדודים, ברור שלאור ההפרעה הקשה בזרימת הדם אין באפשרותו לבצע את עבודתו והוא נמצא באי כושר עבודה מוחלט בהתאם להגדרת הפוליסה…
תמוהה בעיני עמדת חברת הביטוח כפי שעולה ממכתבה מתאריך 21.1.07 אשר ממנו, אני למד, כי אושר למר איפרגן אי כושר עבודה בשיעור העולה על 75%, ופיצוי בשיעור של 100% לתקופה של כשנתיים…
מהנתונים הרפואיים, לא ברור על סמך אילו נתונים החליטה חברת הביטוח להפסיק את קצבת הנכות שהרי אין כל עדות רפואית לשיפור במצבו הבריאותי או להטבה במחלת כלי הדם ממנה סובל אשר מגבילה את יכולתו ללכת.
בדיקות ה-דופלר העוקבות של עורקי הרגליים מצביעות על החמרה בזרימת הדם ברגליים דבר שאינו יכול לאפשר לו לבצע את עבודתו כ-מתקין דוודים. ולכן, תמוה הדבר שלמרות ההחמרה בזרימת הדם בגפיים לעומת שנת 2005 שבה אושר לנ”ל אי כושר עבודה מצאה לנכון חברת הביטוח להפסיק את קצבת הנכות בה בשעה שמצבו הרפואי הוחמר…”.
ד”ר ברוך סגל, מומחה ב-רפואה תעסוקתית, אשר בדק את התובע ביום 30.08.2007 ונתן חוות-דעת בעניינו קבע כי התובע סובל ממחלת כלי דם קשה ברגליו, וכי קיימים אצלו ממצאים המצביעים על דיכאון וכן עבר אירוע של אוטם חריף ב-שריר הלב, אשר גורמים לתובע למוגבלות. על כן, אינו מסוגל, במצבו הנוכחי, לעבוד במקצועו כמתקין דודי שמש או בכל עבודה סבירה אחרת.
עורך הדין דוד פייל, טוען, בתביעה, כי: הנתבעת (חברת ’מגדל’), אשר בדקה את התובע ע”י מספר מומחים מטעמה, השתכנעה, כי מצבו הרפואי של התובע עונה על הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה. לאור האמור אישרה הנתבעת את תביעתו של התובע באופן מלא עד ליום 31.07.2007.
אולם בחודש אוגוסט 2007, ללא כל הטבה במצבו של התובע, החליטה הנתבעת, באופן שרירותי, כי התובע, החלים לחלוטין באורח פלא מכל תחלואיו וכי הוא כשיר לשוב למעגל העבודה ולעסוק במקצועו. כפועל יוצא מהחלטתה זו, הפסיקה הנתבעת לשלם את תגמולי הביטוח ודחתה את תביעתו של התובע.
לאור מצבו הרפואי והנפשי של התובע, כמתואר בהרחבה בחוות-הדעת הרפואיות אשר צורפו לכתב תביעה זה, התובע אינו כשיר לעסוק בעבודתו ואף לא בכל עבודה אחרת ובוודאי עומד בקריטריונים הקבועים בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסה.
על כן, התנערותה של הנתבעת מהתחייבויותיה מהווה הפרה בוטה של הפוליסה, ומבטאת התנהגות חסרת תום לב, אשר כל סעד, זולת חיובה במלוא סכום התביעה בצירוף ריבית חוקית מירבית כמשמעה ב-חוק חוזה הביטוח והוצאות לדוגמא, לא יוכל לתת לה מענה הולם.
בהתאם לתנאי ה-פוליסה, התובע זכאי לתשלום פיצוי מלא בגין אובדן כושר עבודה בסך 3,000 שקלים לחודש מיום 01 באוגוסט 2007. לסכום זה יש לצרף הפרשי הצמדה וריבית כקבוע בפוליסה.
לאור כל האמור, לעיל, על פי הפוליסה ו/או מחמת הפרתה על ידי הנתבעת, על הנתבעת לשלם לתובע את מלוא סכום התביעה בסך 23,169 שקלים כמפורט בסעיפים 15 ו-16 לעיל.
אשר על כן, מוסיף עו”ד פייל; “מתבקש ביהמ”ש הנכבד להזמין את הנתבעת לדין, ולחייבה לפצות את התובע כמפורט לעיל, בצירוף ריבית חוקית מרבית כאמור בחוק חוזה ביטוח והפרשי הצמדה מלאים מיום הגשת התביעה ועד לתשלום בפועל, ולרבות הוצאות המשפט ובכלל זה התשלום לשני המומחים שכ”ט עו”ד ומע”מ כחוק”.
Add Comment